21 juli, 2009 San Sebastián, Spanien
Jag låter en friterad lotusblomma doppad i kräm på småfiskar smälta på tungan. Hugger in på ett par stora fikonskivor täckta av ett smältande lager karamelliserad foie gras med stänk av dissekerade hallon och flådda apelsinskivor. Den gamla dyra fetsmaken älskar i munnen med ett nästan otillåtet ungt syrligt andalusiskt vin. Tallrikar och glas försvinner och dyker upp på bordet som genom magi. Servitörerna arbetar tyst och bestämt och plötsligt står ett pocherat ägg framför mig på en bädd av brända kaksmulor, toppat med silverinklädda svarta sesamfrön. Min 2000-kronorslunch har knappt börjat och medan kallt silver och varm äggula rinner ner i strupen tillsammans med ett ålderdomligt rött riojavin undrar jag för en sekund om den här måltiden kommer urarta till en scen ur Marco Ferreris frosseriklassiker Brakfesten, där fyra män äter sig till döds.
Det är svårt att inte göra det just nu. Jag sitter på en av världens bästa restauranger, trestjärniga Arzak i San Sebastián i spanska Baskien. 45 kockar servar ungefär lika många gäster på det här meckat för baskisk matkonst. Den lilla kuststaden San Sebastián har för övrigt fler Michelinstjärnor per capita än någon annan stad i världen.
I nästa sekund påminner jag mig om att gåslevern, fikonen, silvret, ägget och allt som är på väg ner i form av duvhöfter, chokladkulor, hummer och exploderande yoghurtkakor inte är ensamma där nere. Där ligger även ett litet blått piller. Ett piller som kanske kan rädda mitt liv.
***
Tre veckor tidigare Stockholm
Blödning från ändtarmen, inflammation i tjocktarmen, hudblåsor som brister, hepatit med gulnad hud och ögonvitor som symtom, allergisk reaktion med kollaps som följd, gaser, inkontinens och oro”, läser jag i innehållsförteckningen om bieffekter. Jag har fått i uppdrag av Bon att äta det omdiskuterade bantningspillret Alli i 30 dagar. Och frågan jag ska besvara handlar inte först och främst om hur mycket jag kan gå ner i vikt – utan om ett litet blått piller kan lösa i-landsmänniskans mest delikata problem: att både ha kakan och äta upp den (bokstavligt talat). Kan jag leva det goda livet – och det smala livet samtidigt?
Jag ser ner på min nakna mediekropp. Jag försöker stå helt jämnt på vågen. Skulle jag väga lite mindre om jag hade bättre balans? Det verkar inte fungera. Alla vinklar visar 94,3 kilo. Det vore kanske lite oförskämt att säga att jag är tjock. Men med tanke på att min väska står packad för en semester i ett gastronomiskt himmelrike och ett protein-drypande helvete så vet jag inte hur länge till. Dessutom har jag haft en ”hit men inte längre”-inställning till min vikt de senaste åren. Jag tittar på min pappa och tänker ”aldrig dit”. Men hänsynslöst tickar min kropp ändå dit, hekto för hekto. Det är i det närmaste omöjligt att kombinera ett stressigt och stillasittande arbete med det goda livet och samtidigt förvänta sig fysisk perfektion. Men kanske finns det en annan väg?
Jag skakar den lilla burken med bebisblå piller, öppnar den och lyfter upp ett av dem. Jag borde inte svälja det. Men samtidigt lockas jag av pillrets slogan: Det är ett nöje att äta med Alli.” Är foie gras värt en tarminfektion? Är blodfärgad pata negra värt lite hepatit? Är ett ankbröst kokat i sitt eget fett värt lite fettdiarré?
Jag sväljer.
***
När reklamfilmer för det nya bantningspillret Alli i våras började snurra på tv höjdes genast röster. Det handlade inte så mycket om pillrets verkningar som om dess tillgänglighet. Alli är det första bantningspillret av sitt slag som säljs receptfritt på Apoteket. Det ska dock inte användas av personer under 18 år eller med ett BMI under 28.
När jag några timmar tidigare gick in på Fältöverstens apotek och fingrade på paketet med Alli, med bokstäverna skrivna i dagisglada färger, undrade jag om de skulle kontrollera det? Skulle den unga farmaceuten i kassan ställa fram våg och måttband? Eller skulle hon länge syna min kropp uppifrån och ner som ett stycke kött och med anklagande blick säga ”Du är inte tillräckligt fet”. Eller kanske bara: ”Lycka till!” Jag försöker komma på en bra ursäkt, som att de är till min flickvän. Men det behövs inte. I stället för att ta mitt midjemått ler hon och sträcker över några små broschyrer om viktminskning som Alli tagit fram. Bland annat en matlagningsdagbok. På förstasidan läser jag: ”Smaken av succé.” En något bisarr paroll för ett läkemedel som riktar sig till ”sjuka”. Det låter snarare som om de talar till livsnjutare.
Företaget bakom Alli, GlaxoSmithKline, råder dem som äter pillret att samtidigt följa ett program med motion och hälsosammare kost för att nå bättre effekt. Jag rekommenderas att ”arbeta i trädgården” och ”ta en promenad med hunden”. Ska jag äta på restaurang bör jag ”se upp med portionerna”, ”be att få dressingen bredvid” och ”räkna kalorierna”. Dessutom ska jag undvika kakor, bakelser, desserter, stekt mat, choklad, kex, gräddglass, majonnäs, smör, olja, nötter, krämiga såser”.
Men vad är meningen med allt då? Och hur kommer jag veta att pillren verkligen har effekt? Jag tänker inte följa Allis småborgerliga mat- och motionsråd, och jag är säker på att jag inte är ensam.
Kritiker till bantningspillret menar att många som använder Alli har ett betydligt lägre BMI än 28. De har förmodligen rätt. Bloggaren Hanna Fridén jämförde i Metro pillret med att sälja sprit till barn och påpekade att Apoteket nyligen tagit bort laxermedlen från hyllorna just därför att de köptes av unga tjejer med ätstörningar. En annan bloggare skrev att vi snart ”kommer se larmrapporter med framför allt unga tjejer som missbrukar tabletterna.” Dessutom varnade man för bieffekterna. Näringsexperten Fredrik Paulún sa till Aftonbladet att medlet rent av är hälsofarligt och kan leda till närings- och vitaminbrist.
Från ett annat perspektiv kan det tyckas märkligt att sätta BMI-gräns för pillren. Inte bara för att BMI som mått kan kritiseras utan för att man kan tycka att vuxna människor, mer eller mindre överviktiga, själva borde få bestämma om de vill ta ett bantningspiller.
Alli har blivit en succé i Sverige sedan det lanserades i maj. Under juni såldes inte mindre än 700 000 dygnsdoser. Internationellt säljs varje år Alli-piller för drygt 130 miljoner dollar. Pillret är ett led i läkemedelsindustrins ambitioner att kemiskt ta sig an kriget mot fettet, och i och med det exploatera en marknad som beräknas vara värd uppåt hundra miljarder kronor. Det är ingen överdrift, i dag är relaterade läkemedel som statiner (kolesterolsänkande mediciner) en av läkemedelsindustrins största inkomstkällor.
Enligt WHO (2005) lider omkring 400 miljoner människor i världen av fetma (BMI över 30). I USA beräknas en tredjedel av den vuxna befolkningen vara drabbad, 75 miljoner människor. Men sjuklig fetma är inte längre ett i-landsproblem. Ökningen är störst i utvecklingsländer i Sydamerika, Mellanöstern och Asien. Värst drabbade är de små örikena i Söderhavet, där på vissa håll 80 procent av den vuxna befolkningen har ett BMI över 30. 200 miljoner kineser beräknas i dag vara överviktiga. En av de viktigaste orsakerna är de livsstilsförändringar som kommit med ökat välstånd. I tillväxtländer som Kina ökar konsumtionen av kött med 5 procent per år. 1980 åt en genomsnittlig kines 20 kilo kött om året, i dag 54 kilo – och det ökar fortfarande. Enligt en uträkning gjord av tidningen The Guardian slaktas varje år 240 miljoner kor, 600 miljoner grisar och 24 miljarder höns i Kina.
Med andra ord, vi sitter till bords med 400 miljoner personer i en gigantisk version av Brakfesten. Och det är en fest som inte bara är ett hälsoproblem. Den är även ett enormt miljöproblem. Mycket mer mat kommer behöva produceras för att mätta vår överkonsumtion.
***
22 juli, 2009 Restaurang Etxebarri, Axpe, Spanien
Kanske borde jag ha nöjt mig med gårdagens 12-rätterslunch på Arzak? Med de små bläckfiskskörtlarna som sprängdes i gommen och stänkte ner tungan med sött svart bläck? Med salladen på duvhöfter som serverades med mjuka silverkulor fyllda av vinäger? Med basilikaglassen, lammbrässen, tonfisken? Men om jag hade gjort det hade jag inte suttit här och tuggat på den saftigaste köttbit min mun någonsin fått äran att bekanta sig med. En elvaårig katalansk pensionerad mjölkko så mör att jag får lätt huvudvärk.
Vi har åkt ut några mil på den baskiska landsbygden för att besöka den mytomspunna grillrestaurangen Etxebarri, som deckarförfattaren och gourmeten Mons Kallentoft lovordade över några glas sangria en ljummen San Sebastián-kväll. Bra mat gör dig inte mätt, den gör dig hungrigare, tänker jag och sköljer ner ännu en köttbit med lite bordeaux. För annars hade jag väl knappast avslutat en tiorätters grilllunch som inleddes med ett underbart grillat smör på en bädd av vulkaniserat salt och aska, och fortsatte med grillad kräfta, krabba, ostron, pilgrimsmussla, babybläckfisk, tonfisk, kaviar och hemgjord chorizo. Alla grillade på olika sorters ved. Pilgrimsmusslan trivdes bäst över apelsinträd medan min pensionerade mjölkko föredrog gamla vinfat.
Någorlunda nöjd tar jag en kaffe och en bit gâteau basque (baskisk mandelkaka) när jag känner ett obehagligt kittlande i magtrakten. Min katalanska ko trivdes förvisso i munnen, men inte i magen. Där träffar hon Alli. Eller snarare läkemedlet Xenical och dess verksamma ingrediens orlistat, ett fettblockerande ämne. I vanliga fall hade enzymet lipas gått på min katalanska ko i tolvfingertarmen, börjat sönderdela fettet till fettsyra och glycerin och skjutsat det vidare till tunntarmen. Man kan säga att orlistat stör ämnesomsättningen genom att hämma lagom mängder lipas, varpå en tredjedel av min ko snubblar rakt igenom kroppen. Jag reser på mig och är oerhört tacksam för att Guide Michelin även tar in toaletterna i bedömningen av sina restauranger.
***
3 juli, 2009 Stockholm
Redan antikens läkare lär ha lagt stor vikt vid att analysera avföring, tänker jag för att skänka min smutsiga uppgift något slags värdighet. För sjätte gången i dag sitter jag på toaletten. Med gott samvete har jag stoppat i mig två salamipizzor under dagen. Jag kan redan konstatera att Alli är ett ovanligt effektivt medel. Min rektala situation kan smakligast beskrivas som en krigszon där explosiva bombmattor faller i plötsliga och oväntade attacker. Stämningen är aggressiv. Men än så länge har inget blod spillts. Jag mår inte heller illa. Vågen visar däremot tre tappade hekton.
Xenical är inget nytt läkemedel. I Sverige har det funnits i ungefär tio år, men receptbelagt för att behandla människor med extrem fetma (BMI över 35) och överviktiga personer med typ 2-diabetes. Xenicals väg ut till vanliga konsumenter började när den amerikanska läkemedelsmyndigheten FDA i februari 2007 gav klartecken att sälja läkemedlet receptfritt. Beslutet var kontroversiellt eftersom det rörde vid en mycket större, infekterad debatt om huruvida fetma över huvud taget ska betraktas som en sjukdom: ”metabolt syndrom” som det har kommit att kallas. På ena sidan i striden står en av världens mest lönsamma industrier, beredd att bota syndromet. På den andra en lång rad forskare, läkare och kostexperter som ifrågasätter att det existerar.
Beror fetma på sjukdom eller livsstil, och ska vi lösa det med piller eller kost?
Historiskt har både magkatarr, depression och alkoholism setts som livsstilsproblem snarare än sjukdomar – vilket senare omvärderats. Frågan är om det nu är dags för fettet? Sjukdomsbegreppet metabolt syndrom stöds inte bara av läkemedelsföretagen utan även av organisationer som American Heart Association. De har dock hamnat i strid med en annan stor organisation: American Diabetes Association. En av syndromets största kritiker är American Diabetes Associations forskningschef Richard Kahn som menar att begreppet rent utav är påhittat – så att läkemedelsindustrin ska få en ny marknad att ”bota”.
Trots att övervikt är ett av de områden inom medicinen där det bedrivits allra mest forskning, med tiotusentals studier de senaste decennierna, är det fortfarande oklart exakt vad fetmaepidemin beror på.
Metabolt syndrom är ett slags paraplybegrepp som innefattar olika störningar på ämnesomsättningen, med symptom som högt blodtryck, högt blodsocker, hög halt av fettsyror i blodet, låg halt av det goda kolesterolet HDL och övervikt. Det orsakas varken av virus eller bakterier, utan av vår livsstil, genom den enkla ekvationen att kroppens energiintag överstiger dess energiuttag. Frågan är dock varför en del människor har lättare att bli överviktiga än andra?
***
I dag tror man att ungefär hälften av all fetma har ärftliga orsaker, även om det är osäkert vad det egentligen är som ärvs. Det kan handla om störningar på hjärnans aptitreglering eller i det centrala nervsystemet, eller egenskaper hos fettväven som leder till snabbare övervikt. Men det tycks inte finnas någon enskild faktor i arvsmassan som orsakar fetma. Utöver de ärftliga faktorerna tillkommer andra, såsom intag av vissa mediciner, depression och hormonrubbningar. Orsakerna är så många och så skilda att man enligt kritikerna inte kan tala om ett enhetligt sjukdomsbegrepp.
Definitionen av metabolt syndrom berör därför en ännu större fråga: Vad är egentligen en sjukdom? Avgränsningen är otydlig, enligt världshälsoorganisationen WHO är sjukdom detsamma som ”närvaro av ohälsa”. Med den definitionen skulle även naturliga livskriser betraktas som sjukdomar. Begreppet är flytande, och förskjuts allt oftare till att bli en politisk eller juridisk fråga. Under nittiotalet minskade Försäkringskassan i Sverige sjuktalen helt enkelt genom att renodla sjukdomsbegreppet. Att definiera nya sjukdomar kostar, och få saker lär kosta lika mycket som fetman. Att subventionera läkemedel till 400 miljoner patienter blir en samhällsekonomisk fråga. Vad som är sjukt handlar i slutändan om vad vi har råd att anse sjukt.
***
13 juli, 2009 Biarritz, Frankrike
Har ni en våg?”, stapplar jag fram på knappt hjälplig franska. ”Non”, säger hotellreceptionisten. Det verkar inte som om fransmän väger sig. Kanske behöver de inte det heller, Frankrike tillhör de länder i världen som har lägst genomsnittligt BMI. Efter att ha ställt frågan ett dussin gånger i olika butiker lyckas jag till slut hitta en våg i en surfbutik vid stranden. Till min förvåning upptäcker jag att jag har tappat 2 kilo sedan jag sist vägde mig, en vecka tidigare. Jag kommer på mig själv med att le åt vågen. I vårt samhälle tolkas lägre vikt alltid som bättre, det sitter som en känslomässig reflex. En liten siffra som gör oss lyckligare eller olyckligare.
Personvågen är förmodligen den uppfinning som förändrat den moderna människans kroppsuppfattning allra mest. Vi har slutat känna, för att i stället mäta.
Att ha en uppfattning om sin vikt är en tämligen modern företeelse. Personvågen slog igenom först på 1930-talet i USA, genom de så kallade pennyvågarna, offentliga vågar där man betalade en penny för att se sin vikt. Något som var så populärt och så lönsamt att det i mitten av årtiondet fanns 750 000 pennyvågar i USA. Ett decennium senare introducerades badrumsvågen.
Det är intressant att se vågens insteg i våra hem som en parallell till den successiva nedmonteringen av kroppsarbete i det västerländska samhället under 1900-talet. För en fysiskt aktiv människa är vikt någonting relativt betydelselöst. För en stillasittande människa blir vikten däremot ett mått på hälsa. I sin senaste bok Bodies beskriver den brittiska psykoanalytikern Susie Orbach hur vi har gått från ett tillstånd där vi skapar saker med våra kroppar till ett tillstånd där vi i stället skapar kroppar. Våra kroppar har alltid formats efter det arbete vi utfört. I den ”hjärnålder” vi lever i nu får vår fysiska kropp allt mindre betydelse för vårt välstånd. Kroppsarbete har under lång tid kulturellt, ekonomiskt och socialt undervärderats intellektuellt arbete. Det här har förskjutit våra kroppar från att vara verktyg till att bli accessoarer, och rent av statussymboler. Ju färre som har idealkroppen, och ju svårare den är att uppnå – desto mer hyllar vi den. I ett samhälle där fler människor än någonsin är överviktiga blir därför size zero-idealet rent av logiskt, på samma sätt som en rejäl mage under århundraden varit en statussymbol för den överklass som hade råd att skaffa en.
Vårt dilemma är att intellektuell och fysisk framgång motarbetar varandra. Vi vill göra karriär – men ändå ha idealkroppen. Båda kräver tid – och det är därför alla genvägar blir så oerhört lockande. Kvällstidningarnas bantningsrubriker glömmer sällan tidsbegreppet. Tid och vikt hör samman. Alla dieter, träningstips och resultat räknas i veckor. Men dieter, träning och förändrade kostvanor känns som oerhört omständliga projekt när du väger ett piller i handen. Pillret är den ultimata genvägen.
***
22 juli, 2009 Bilbao, Spanien
Jag sitter i hotelloungen och skrollar fram de senaste nyheterna om Alli. Under sommaren har försäljningen i USA minskat på grund av en nyhet som ännu inte tycks ha nått Sverige. Substansen orlistat togs i juni upp på FDA:s lista över läkemedel som undersöks för nya hälsorisker. Enligt rapporter kan orlistat orsaka leverskador. Vilket kanske betyder att mirakelpillret inte blir så långlivat. Men Alli är bara ett av en stor mängd läkemedel som ska göra dig smal.
Det har länge funnits bantningspiller som påverkar signalsubstansen dopamin, vilket har en uppiggande effekt samtidigt som det är hungernedsättande. Problemet är att de fungerar på samma sätt som till exempel amfetamin (vilket flera också innehåller) och har beroendeframkallande effekter. Den nya sortens hungernedsättande läkemedel fungerar annorlunda, som ämnet rimonabant som blockerar de receptorer som ingår i hjärnans belöningssystem. De så kallade CB1-receptorerna kontrollerar lustupplevelsen, och styr därmed hur länge och hur mycket vi njuter av vår måltid. Rimonabant sänker matlusten – och därmed vårt matintag. Dessutom har ämnet visat sig förbättra kolesterol- värdet, vilket fått rimonabant att ses som den nya mirakeldrogen mot fetma. Läkemedlet har varit godkänt i EU sedan 2006 under namnet Acomplia. Men i USA har man förbjudit Acomplia sedan det visat sig att bieffekter är depression och självmordstankar. Det har även varit svårt att se några långsiktiga effekter på vikten.
***
Ännu fler läkemedel är på väg, och för de flesta går vägen ut till en allt fetare marknad via FDA:s godkännande. Flera hundra läkemedel mot fetma undergår kliniska tester och väntar på godkännande. Som Richard Atkinson, grundare av The American Obesity Association, sa till tidningen Wired: ”Fetmans framtid är läkemedel. Fetma är biokemi, och läkemedel förändrar biokemin.” Med andra ord, fetma är en sjukdom och sjukdomar botas med piller – enligt Atkinson. Om han får bestämma kommer den huvudsakliga kampen mot våra kroppar att föras med en lång rad läkemedel.
Ett problem är dock att aptithämmande piller inte förhöjer matupplevelser – utan begränsar dem. Hur smal jag än vill bli kommer det aldrig ske på bekostnad av min aptit.
***
25 juli, 2009 Stockholm
Vågen eller toaletten?”, tänker jag när jag kastar mig in i lägenheten tyngd av resebagage. Det blir den senare. Efter en två veckor lång gastronomisk frossa genom Bordeaux, franska Atlantkusten, Baskien och vindistriktet Rioja är jag dock ganska nyfiken på vikten. Jag har aldrig ätit så mycket som under de senaste veckorna. Mellan stjärnrestaurangerna har vi nosat upp vartenda pinchoställe värt namnet och huggit in på fat med nystekta kantareller, grillade pepparfrukter dränkta i olivolja, salta sardiner snurrade kring plommonstora oliver, varma minicroissanter späckade med pata negra, anklevermackor, småhamburgare på kobebiff och oxfilé som vi har sköljt ner med torr spansk cider och vin i mängder. Jag har tidvis ätit så mycket att jag försatts i timslånga komatillstånd, helt ur stånd att röra mig. Jag har legat på sängen och svettats och lovat mig själv att aldrig äta mer – för att några timmar senare slurpa i mig ostron i någon saluhall och tömma hela askar med canelé de Bordeaux. Jag borde vara rädd för vågen. Den visar 90,5 kilo. Jag har tappat nästan fyra kilo trots att jag låtit en kaloritsunami svepa över min kropp. Alli fungerar – om du är beredd att fördubbla dina dagliga toalettbesök. Jag har dock varken upplevt några pinsamma och plötsliga diarréer eller några av de allvarligare biverkningarna. Ändå känns det inte riktigt bra. Att springa på toaletten efter varje måltid är lite som stoppa-fingrarna-i-halsen-light. Man känner sig smutsig. Saker kommer ut fortare, bara från ett annat håll. Det skulle kännas betydligt bättre med ett piller som bara trollade bort 400 kalorier.
Läkaren och författaren Annika Dahlqvist menar att det huvudsakliga problemet med Alli är ett annat, nämligen att vi behöver de fetter som sköljs bort.
– Jag anser inte att fetma ska behandlas med mediciner, utan med LCHF-diet [Low Carb High Fat]. Vi behöver naturligt fett och man ska inte förhindra upptag av det i tarmen.
Men professor Björn Beermann på Läkemedelsverket menar att näringsbrist på grund av långvarigt bruk inte är sannolikt. Han ser Alli som ett bra preparat på en tvivelaktig marknad.
– Det finns så många oseriösa metoder och skojpiller som marknadsförs genom tv och internet. Då är det bra med ett testat läkemedel med bevisad effekt, säger han.
Eftersom det är receptfritt går det enligt Björn Beermann inte att kontrollera vem som köper Alli, men han tror å andra sidan inte att det medför några större risker om det hamnar i ”fel händer”.
– Även om personer med ätstörningar äter pillret så kommer det troligen inte göra någon direkt skada. Effekten av pillret är ganska marginell. Det hämmar fettupptaget. Och människor med ätstörningar undviker ju oftast fett. Utan fet mat får det inte så mycket effekt.
***
1 augusti, 2009 Stockholm
Jag vaknar och stoppar i mig burkens sista piller. Vågen visar 89,8 kilo. Priset är 516 kronor. Jag går till Prinsen och firar med handtrillade köttbullar och ostbricka.
Jag inser att bekvämlighet och tidsbrist är två argument som talar till pillrens fördel. Men att det egentligen är ett helt annat som kommer få oss att (s)välja dem. De låter brakfesten fortgå.